“13-го мы выехали в Ленинград, лечились там у доктора Полонского электризацией”.

“25 августа. М.А. все еще боится ходить один. Проводила его до Театра, потом зашла за ним”.

“13 октября. У М.А. плохо с нервами. Боязнь пространства, одиночества. Думает, не обратиться ли
к гипнозу?”

“20 октября. М.А. созвонился с Андреем Андреевичем (А.А. Аренд. – Л.Д.) по поводу свидания с доктором Бергом. М.А. решил лечиться гипнозом от своих страхов”.

“19 ноября. После гипноза у М.А. начинают исчезать припадки страха, настроение ровное, бодрое и хорошая работоспособность. Теперь – если бы он мог еще ходить один по улице”.

“21 ноября. Вечером – Берг. Внушал М.А., что завтра он пойдет один к Леонтьевым”.

“22 ноября. В десять часов вечера М.А. поднялся, оделся и пошел один к Леонтьевым. Полгода он не ходил один”.

В письмах к В. Вересаеву, тоже врачу по профессии, Булгаков признавался: “Болен я стал, Викентий Викентьевич. Симптомов перечислять не стану, скажу лишь, что на деловые письма перестал отвечать. И бывает часто ядовитая мысль – уж не совершил ли я в самом деле свой круг? Болезнь заявляла о себе крайне неприятными ощущениями «темнейшего беспокойства», «полной безнадежности, нейрастенических страхов»”.

Насколько это представляется возможным из эпистолярных источников и документальных материалов, анализ течения болезни М. Булгакова свидетельствует о том, что заболевание писателя манифестировалось лишь в сентябре 1939 г., т. е. за 6 месяцев до его кончины. Именно с того
времени вел отсчет своей болезни и сам Булгаков, о чем говорил жене, записавшей в дневнике его слова 11.02.1940 (за месяц до смерти): “…в первый раз за все пять месяцев болезни я счастлив… Лежу… покой, ты со мной… Вот это счастье…”.

В сентябре 1939 г. после серьезной для него стрессовой ситуации (отзыв писателя, отправившегося в командировку для работы над пьесой о Сталине) Булгаков решает уехать в отпуск в Ленинград. Он пишет соответствующее заявление в дирекцию Большого театра, где работал консультантом репертуарной части. И в первый же день пребывания в Ленинграде, прогуливаясь с женой по Невскому проспекту, Булгаков почувствовал вдруг, что не различает надписей на вывесках. Подобная ситуация однажды уже имела место в Москве – до поездки в Ленинград, о чем писатель рассказывал своей сестре, Елене Афанасьевне: “О первой замеченной потере зрения – на мгновенье (сидел, разговаривал с одной дамой, и вдруг она точно облаком заволоклась – перестал ее видеть).
Решил, что это случайно, нервы шалят, нервное переутомление”.

Встревоженный повторившимся эпизодом потери зрения, писатель возвращается в гостиницу Астория. Срочно начинаются поиски врача-окулиста, и 12 сентября Булгакова осматривает ленинградский профессор Н.И. Андогский: “Острота зрения: пр. глаз – 0,5; левый – 0,8. Явления пресбиопии. Явления воспаления зрительных нервов в обоих глазах с участием окружающей сетчатки: в левом – незна-
чительно, в правом – более значительно. Сосуды значительно расширены и извиты.

Очки для занятий: пр. + 2,75 Д; лев. +1,75 Д.

Sol.calcii chlorati cristillisiti 5% -200,0. По 1 ст. л. 3 раза в
день.

12.09.1939. Проф. Н.И. Андогский, пр-т Володарского,
10, кв. 8”.

“Ваше дело плохо”, – заявляет профессор после осмотра больного, настойчиво рекомендуя немедленно возвращаться в Москву и сделать анализ мочи. Булгаков тут же вспомнил, а возможно, помнил об этом всегда, что тридцать три года назад в начале сентября 1906 г. внезапно начал слепнуть его отец, а спустя полгода его не стало. Через месяц отцу должно было исполниться сорок восемь лет. Это был как раз тот возраст, в котором сейчас находился сам писатель… Будучи врачом, Булгаков, конечно, понимал, что нарушение зрения – всего лишь симптом болезни, которая свела в могилу

его отца и которую он получил, по-видимому, по наследству. Теперь то, что когда-то казалось отдаленным и не очень определенным будущим, стало реальным и жестоким настоящим. Неужто все предначертано свыше? И приближается тот роковой срок, определенный для себя самим писателем еще задолго до появления первых признаков болезни?

Встревоженные неожиданно возникшей ситуацией Булгаковы возвращаются в Москву. Писатель сообщает в администрацию Большого театра, что из отпуска возвратился раньше – 15 сентября 1939 г.

Теперь мы знаем, что причиной до конца неиспользованного отпуска стала внезапно проявившаяся болезнь писателя. Поскольку основным симптомом заболевания было остро возникшее ухудшение зрения, по приезде в Москву проводятся частые офтальмологические обследования.

28.09.1939. Окулист: “Двусторонний neuritis optici на левом глазу меньше без кровоизлияний и белых очагов, на правом явления выражены резче: есть отдельные кровоизлияния и белые очаги V.OD приблизительно и без стекол около 0,2. V.OS больше 0,2. Поле зрения при исследовании руками не расширено.

30.09.1939. “Исследование будет повторено c исследованием остроты зрения таблицами. Пиявки можно будет повторить. В глаза два раза в день Пилокарпин и Дионин”. Проф. Страхов.

30.09.1939. Повторный осмотр окулиста: “Neuritis optici с кровоизлияниями”.

Как видно, на глазном дне выявлены изменения, характерные для тяжелой артериальной гипертонии, о наличии которой у Булгакова до развившихся событий нигде нет упоминаний в имеющихся доступных материалах. Впервые об истинных цифрах АД у писателя мы узнаем только после появления глазных симптомов.

“20.09.1939. Поликлиника Наркомздрава СССР (Гагаринский пр-т, 37). Булгаков М.А. Кровяное давление по Короткову Махim. -205/ Minim. 120 mm” . На следующий день, 21.09.1939, состоялся домашний визит доктора Захарова, который отныне будет курироватМ.А. Булгакова до его последних дней. Выписаны приходной ордер за визит (12 руб. 50 коп.) и рецепт на приобретение 6 пиявок (5 руб. 40 коп).

Итак, цифры АД Булгакова оказались довольно внушительными. Неужели такие показатели АД имели место длительное время у писателя, который об этом даже не подозревал? Так или иначе, клиническая ситуация дала основание врачам заподозрить, а скорее всего с высокой вероятностью диагностировать, заболевание почек. В связи с этим начинаются регулярные исследования мочи и крови писателя. Первый анализ мочи в этой серии исследований был произведен 16.09.1939. Приводим его результаты:

“Поликлиника Наркомздрава СССР (Гагаринский пр-т, 37)

Булгаков М.А. Ан. мочи: от 16.09.1939:

Прозрачность – полная, цвет соломенно-желтый, удельный вес – 1016, белок – 0,9 %о, эпителий плоский – порядочное количество, лейкоциты – 2–4 в поле зрения, эритроцитов нет, гиалиновые цилиндры – до 10 в препарате, зернистые цилиндры – единичные в препарате,порядочное количество кристаллов мочевой кислоты, слизь – немного”.

В начале октября проводится исследование мочи по методу Зимницкого.
“Поликлиника Наркомздрава СССР (Гагаринский пр-т, 37)

02.10.1939. Ан/ мочи по Зимницкому Булгакова М.А.

1 – 1009. 2 – 1006. 3 – 1006. 4 – 1007. 5 – 1007. 6 – 1007. ДД– 775 к.с. НД – 550 к.с.”.

Выявленные изменения в анализах мочи довольно умеренные. Обращают на себя внимание низкий удельный вес и наличие гиалиновых и единичных зернистых цилиндров в препарате. В то же время в моче имеется незначительное количество белка, лейкоцитов в отсутствие эритроцитов. Кристаллы мочевой кислоты в большом количестве, повидимому, были эпизодической лабораторной находкой,
поскольку впредь не обнаруживались. В анализе мочи по Зимницкому обращала внимание изостенурия.

При исследовании периферической крови от 16.09.1939 изменений выявлено не было.

“Поликлиника Наркомздрава СССР (Гагаринский пр-т, 37)

М.А. Булгаков. анализ крови. 16.09.1939

Эритроциты – 4 700 000, Нв – 78 %, цветовой показатель – 0,82, макроцитов нет, паразитов нет, полихроматофилии нет, лейкоциты – 9400, эозинофилы – 4, палочкоядерные нейтрофилы – 2, сегментоядерные нейтрофилы – 75, лимфоциты – 17, моноциты – 2, РОЭ – 7 мм/ч”.

Примечательно, что уровень гемоглобина оказался в пределах нормы, что неполностью соответствует концепции наличия у писателя хронической почечной недостаточности (ХПН) на момент исследования. Повторных анализов периферической крови в собранной Е.С. Булгаковой подборке материалов обнаружить не удалось.

Однако были еще и другие анализы:

“25.09.1939. Исследование крови на РВ (для доктора Захарова) отрицательная”.

И совсем неутешительные показатели выявились при другом исследовании:

“Исследование № 47445,46 больного М.А. Булгакова от 25.09.1939

Количество остаточного азота в крови по методу Асселя – 81,6 мг% (норма – 20–40 мг%). Реакция на индикан по методу Газа дала следы.

02.10.1939. К-во остаточного азота по методу Асселя – 64, 8 мг% (норма – 20–40 мг%). Р-ция на индикан – отрицательная.

09.10.1939. Остаточного азота 43,2 мг% (норма – 20–40 мг%) индикан – отрицательный”.

Полученные результаты подтверждали наличие у пациента ХПН, хотя оставалась не совсем ясной ее причина. Возможно, именно поэтому наблюдавший Булгакова доктор Захаров решил назначить исследование крови на РВ (реакция Вассермана).

Потрясенная неожиданно наступившей тяжелой болезней мужа, Е.С. Булгакова после некоторого перерыва возобновляет дневниковые записи: “29 сентября. Нет охоты возвращаться к тому, что пропущено. Поэтому прямо – к Мишиной тяжелой болезни: головные боли – главный бич. К вечеру Мише легче с головой. Кругом кипят события, но до нас они доходят глухо, потому что мы поражены своей бедой”.

В письме от 10.1939 к киевскому другу молодости Гшесинскому Булгаков сам озвучивает характер своего заболевания: “Вот настал и мой черед, у меня болезнь почек, осложнившаяся расстройством зрения. Я лежу, лишенный возможности читать, писать и видеть свет…” “Ну про что тебе сказать? Левый глаз дал значительные признаки улучшения. Сейчас, правда, на моей дороге появился грипп,
но авось он уйдет, ничего не напортив...”

Диагноз почечного заболевания, осложненного ХПН, был, по-видимому, подтвержден профессором М.С. Вовси, авторитетным клиницистом, одним из консультантов Лечсанупра Кремля, имеющим опыт работы в области патологии почек, автором вышедшей впоследствии монографии “Болезни органов мочеотделения”.

После осмотра Булгакова М.С. Вовси был слишком категоричен в отношении прогноза пациента;
фатальность заболевания писателя была для профессора очевидной. Он предложил госпитализировать больного в Кремлевскую больницу, но Михаил Афанасьевич категорически отказался, напомнив жене о данном ею слове не оставлять его и быть с ним вместе
до конца.

Уходя и прощаясь в передней, Вовси сказал жене: “Я не настаиваю, так как это вопрос трех дней”. Это был его приговор. Но Булгаков прожил после этого еще целых полгода.

Динамика последующих анализов мочи свидетельствует о постоянно низком удельном весе (1010–1017), умеренной протеинурии, наличии единичных выщелоченных эритроцитов и практически постоянном наличии гиалиновых (до 40 в препарате) и восковидных (реже) цилиндров в различном количестве. За последний месяц в моче отмечено значительное увеличение количества белка (до 6,6 %о), количества эритроцитов в поле зрения, а также гиалиновых и восковидных цилиндров в препарате (см. таблицу).

Последний анализ мочи, обнаруженный в архиве Е.С. Булгаковой, датируется 29.02 1940. Можно предположить, что больше исследований мочи не проводилось. Возможно, у больного наступила анурия. Тем более что среди имеющихся в архиве материалов обнаруживается листок бумаги с надписью “САЛИРГАН – мочегонное средство”. Рядом вклеен бланк амбулатории 1-й терапевтической клиники 1 ММИ, на котором написано: виннокаменная кислота и лимоннокислый натрий. Далее
на отдельном листке: 10 %-ный раствор Салиргана и 5%- ный раствор Теофиллина.

В попытках найти объяснение этим записям можно предположить, что кем-то из врачей были даны рекомендации (возможно, по телефону) назначения мочегонных препаратов в связи с наступившей анурией. Ведь Салирган является мощным ртутным диуретиком, активно применявшимся наряду с другими ртутными препаратами (новурит, меркузал) во времена болезни Булгакова и даже позже.

Таблица. Результаты исследования мочи М.А. Булгакова (сентябрь 1939–февраль 1940).

В то же время отечное лицо М.А. Булгакова на фотографии, сделанной в феврале 1940 г., подтвержда- ет предположение о возможной анурии, а высокая протеинурия (3,6–6,0 %о белка в моче) в анализах с 02.02 по 29.02.1940 (см. таблицу) дает основание заподозрить даже формирование у писателя нефротического синдрома. Об ухудшении почечной функции свидетельствуют результаты исследования крови от 09.02.1940. Так, если содержание остаточного азота в крови от 24.01.1940 составляло 69,6 мг%, то 09.02.1940 показатели крови ухудшились:

“Остаточный азот по методу Асселя – 96 мг%.

Креатинин крови по методу Яффе – 3,6 мг% (норма – до 2,5 мг%).

Реакция на индикан по методу Газа положительная (+)”.

Кстати, упоминание о цитрате тоже, по-видимому, не случайно. Известно, что цитрат натрия использовался для уменьшения почечного ацидоза, а также в качестве осмотического слабительного средства, которое тоже могло быть показано больному с ХПН. В то же время не исключено, что цитрат натрия в виде 5 %-ного раствора мог быть предназначен для определения показателей РОЭ по методу Панченкова, поскольку взятие крови для исследований осуществлялось на дому ввиду тяжести состояния Булгакова. Впрочем, как уже упоминалось, результатов исследования периферической
крови, за исключением анализа от 12.09.1939 обнаружить не удалось.

При анализе найденных в архиве некоторых собранных материалов (записки, пометки, рецепты и др.) не следует забывать о напряженном и тревожном состоянии Е.С. Булгаковой, на плечи которой легла тяжелая миссия ухода, психологической поддержки больного мужа,

помощи в редактировании его последнего романа, выполнении всех врачебных предписаний, приглашении консультантов, ответов на телефонные звонки и т. д. Поэтому мы нередко сталкиваемся с отсутствием упорядоченности и отрывочностью записей, сделанных подчас в спешке на отдельных листках бумаги то чернилами, то карандашом. У жены писателя масса забот, нельзя ничего упускать. Каждая мелочь может иметь значение для здоровья Михаила Афанасьевича. Вот одна из характерных
записей, сделанная Е.С. Булгаковой на пишущей машинке без даты: “ У Ник. Ант: узнать о желе (рыбном и мясном), узнать о взятии крови. Сообщить об анализе. Узнать о капустном порошке (у Покровского). Заказать нужные лекарства: для инъекций, микстуру, порошки, тройчатку, глазные капли…”.

Между тем напряжение в квартире дома в Нащокинском пер. нарастало. Состояние Булгакова неуклонно ухудшалось. По имеющейся подборке рецептов можно предполагать о наличии ведущих клинических симптомов и их динамике. По-прежнему в связи с головными болями продолжали выписываться анальгетические препараты – чаще всего в виде сочетания пирамидона, фенацетина, кофеина, иногда вместе с люминалом. Инъекции сернокислой магнезии, пиявки и кровопускания были основным средством лечения артериальной гипертонии. Так, в одной из записей в дневнике Е.С. Булгаковой находим: “09.10.1939. Вчера большое кровопускание – 780 г, сильная головная боль.
Сегодня днем несколько легче, но приходится принимать порошки”.

А вот и врачебные назначения в те дни:

“27.10.1939.Магнезия амп. 6.

27.10.1939. Прошу поставить пиявки Булгакову М. А. к сосцевидным отросткам и вискам с обеих сторон.
Вр. Захаров”.

Назначения без даты: “Падутин, сернокислая магнезия 25 % внутрь, диуретин + папаверин, настой корня валерианки + бромистый натрий, пиявки – 5–6, кровопускания – 3”.

Из воспоминаний Е.А. Земской (племянницы М.А. Булгакова): “…Нашла его страшно похудевшим и
бледным в полутемной комнате, в темных очках на глазах, в черной шапочке Мастера на голове, сидящим в постели…”, – 08.11.1939.

Союз писателей СССР принимает по мере возможностей участие в судьбе коллеги. Булгакова посещает дома председатель Союза писателей А.А. Фадеев, о чем находим запись в дневниках Е.С: “18 октября. Сегодня два звонка интересных. Первый – от Фадеева о том, что он завтра придет Мишу навестить…”. По решению Союза писателей ему оказывается материальная помощь в размере 5000
руб. В ноябре 1939 г. на заседании Союза писателей СССР рассматривается вопрос о направлении Булгакова с женой в правительственный санаторий “Барвиха”.

Вызывает некоторое удивление сам факт направления больного с тяжелой, практически терминальной почечной недостаточностью на санаторное лечение. Не исключено, что это была всего лишь “милосердная” акция со стороны властных структур, озвученная СП СССР по отношению к больному писателю как бы в знак лояльности и заботы о нем. Ведь для пациента с ХПН санаторий – это не самое
подходящее место пребывания для лечения. В декабре 1939 г., за три месяца до смерти, Булгаков не относился к категории “санаторных больных”. Именно поэтому по его просьбе, поддержанной Союзом писателей, с ним в санаторий направлялась его жена.

Основным методом лечения Булгакова там были тщательно разработанные диетические мероприя-
тия, о чем писатель пишет из санатория сестре Елене Афанасьевне:

“Барвиха. 3.12.1939

Дорогая Леля!

Вот тебе новости обо мне. В левом глазу обнаружено значительное улучшение. Правый глаз от него отстает, но тоже пытается сделать что-то хорошее… По словам докторов, выходит, что раз в глазах улучшение, значит, есть улучшение в процессе почек. А раз так, то у меня надежда зарождается, что на сей раз я уйду от старушки с косой… Сейчас меня немного подзадержал в постели грипп, а ведь я уже начал выходить и был в лесу на прогулках. И значительно окреп…. Лечат меня тщательно и преимущественно специально подобранной и комбинированной диетой. Преимущественно овощи во всех видах и фрукты…”.

В этих строках писатель все-таки еще сохраняет веру в улучшение своего состояния и возможность вернуться к литературной деятельности.

К сожалению, возлагавшиеся надежды (если таковые вообще возлагались) на “санаторную услугу” писателю Булгакову не оправдались. Возвратившись из санатория “Барвиха” в угнетенном состоянии, не ощутив практически никакого улучшения и осознав свое трагическое положение,

Булгаков пишет в декабре 1939 г. своему давнему другумедику А. Гдешинскому в Киев: “...ну вот я и вернулся из санатория. Что же со мною?.. Если откровенно и по секрету тебе сказать, сосет меня мысль, что вернулся я умирать. Это меня не устраивает по одной причине: мучительно, канительно и пошло. Как известно, есть один приличный вид смерти – от огнестрельного оружия, но такового у меня, к сожалению, не имеется. Поточнее говоря о болезни: во мне происходит ясно мной ощущаемая борьба признаков жизни и смерти. В частности, на стороне жизни – улучшение зрения. Но довольно о болезни! Могу лишь добавить одно: к концу жизни пришлось пережить еще одно разочарование – во врачах-терапевтах. Не назову их убийцами, это было бы слишком жестоко, но гастролерами, халтурщиками и бездарностями охотно назову. Есть исключения, конечно, но как они редки! Да и что могут помочь эти исключения, если, скажем, от таких недугов, как мой, у аллопатов не только нет никаких средств, но и самого недуга они порою не могут распознать.

Пройдет время, и над нашими терапевтами будут смеяться, как над мольеровскими врачами. Сказан-
ное к хирургам, окулистам, дантистам не относится. К лучшему из врачей, Елене Сергеевне, также. Но она одна справиться не может, поэтому принял новую веру и перешел к гомеопату. А больше всего да поможет нам всем больным – Бог! <...>”.

В отличие от октябрьского письма к тому же Гдешинскому, это послание написано в состоянии явной депрессии, вызванной тяжелым соматическим заболеванием, без всякой надежды не только на излечение, но даже на улучшение. Появилось неверие в медицину и некое ироничное отношение к врачам. Строки письма навевают суицидальные мысли: “…Как известно, есть один приличный вид смерти – от огнестрельного оружия, но такового у меня, к сожалению, не имеется…”. Кстати, не случайно измученный болезнью писатель однажды обратился к жене со словами: “Попроси у Сергея (сына жены. – Л.Д.) пистолет”, – о чем упоминает в своих дневниках Е.С. Булгакова.

Состояние больного продолжает ухудшаться, что проявляется непрекращающимися головными болями
(наиболее вероятно, вследствие тяжелой гипертонии), признаками нарастающей азотемической интоксикации. Тяжелое состояние заставляет жену не только постоянно обращаться к лечащему врачу, но и консультироваться с другими авторитетными клиницистами. При этом, как часто случается, мнения консультантов не всегда были едиными, что невольно ставило в тупик и нерешительность не только самого пациента, но и его близких.

Из дневника Е.С. Булгаковой: “24 января. Плохой день. У Миши непрекращающаяся головная боль. Принял четыре усиленных порошка – не помогло. Приступы тошноты. Вызвала на завтра утром дядю Мишу – Покровского (дядя М.А. Булгакова по матери, врач. – Л.Д.). А сейчас – одиннадцать часов вечера – позвонила к Захарову. Узнав о состоянии Миши, вышел к нам – придет через 20 минут”. 03.02.1940. Булгакова консультирует профессор В.Н. Виноградов, личный врач И.В. Сталина. Приведем рекомендации проф. В.Н. Виноградова:

“1. Режим – отход ко сну в 12 часов ночи.
2. Диета – молочно-растительная.
3. Питье не более 5 стаканов в сутки.
4 Порошки папаверина и др. 3 р/день.
5. (сестре) Инъекции Myol/+Spasmol gj 1,0 каждого.
6. Ежедневно ножные ванны с горчицей 1 ст. л.,
10 часов вечера.
7 На ночь микстура с хлоралгидратом, 11 часов
вечера.
8. Глазные капли утром и вечером”.

Вот так велись больные ХПН всего лишь 70 лет назад! Приведенные рекомендации отражают представления врачей того времени о ведении больных ХПН, но сегодня имеют не более чем исторический интерес.

На одной из последних страниц тетради с записями Е.С. Булгакова приводит список врачей, лечивших
и консультировавших М.А. Булгакова:

“Профессора и доктора, лечившие Булгакова во время (М.А. Булгакова) болезни. Проф. Андогский, Арендт, Раппопорт, Забугин, Аксенов, Захаров; проф. Вовси, проф. Страхов. Проф. Бурмин. Проф. Герке. Левин, Бадылкес. Манюкова. Мария Павловна. Проф. Кончаловский. Проф. Авербах, проф. Виноградов. Жадовский, Покровский П.Н., Покровский М.М… Цейтлин, Шапиро М.Л., Блументаль В.Л., Успенский В.П., Струков”.

Как видно, в приведенном списке фигурируют известные специалисты различных областей медицины,
главным образом врачи-терапевты высокой квалификации, имевшие большой клинический опыт и достаточно высокое реноме среди московских пациентов. Интересно, что последняя фамилия – Струкова (без инициалов) – внесена, по-видимому, позже, судя по тому, что сделана карандашом. Если речь идет об известном патологоанатоме академике А.И. Струкове, то остается неясной его роль в “ведении больного Булгакова”.

Однако нетрудно догадаться о миссии, выполненной перед родственниками умершего патологоанатомом Струковым.

Здесь уместно привести слова М.О. Чудаковой (“…сосуды у него были, как у семидесятилетнего старика…”) и режиссера Романа Виктюка “…я вспомнил ее (Елены Сергеевны. – Л.Д.) рассказ о том, как Булгакова лечили, кажется, от почек, а когда вскрыли, оказалось, что сердце изрешечено мельчайшими дырочками...”.

Не был ли источником полученной Е.С. Булгаковой информации именно профессор А.И. Струков, ставший в 1956 г. заведующим кафедрой патологической анатомии 1-го ММИ?

17.02.1940. Помимо ранее выписываемых Булгакову рецептов появляется еще один: “Adonilini 20,0 DS по 15 кап. при удушье”. Препарат относится к сердечным гликозидам, в назначении которых, вероятно, возникла необходимость. В сигнатуре рецепта (“при удушье”) можно догадаться о причине назначения данного препарата – у больного появились признаки левожелудочковой недостаточности,
скорее всего на фоне выраженной артериальной гипертонии. На следующий день (18.02.1940) действительно назначается шесть пиявок. Среди других рецептов, выписанных одним и тем же врачом (Захаровым?):

“19.02.1940. Cito. Anaesthesini 0,5 n 6 gj 2–3 при рвоте.
24. 02.1940. Chloroformi/// 300,0 по 1 чайной ложке через 20–30 мин.
24.02.1940. Cerii oxalyci a 0,3 S. По 1 пор. на прием.
Ну и конечно же: Пирамидон, кофеин при головных болях. Пирамидон (порошок) при головных болях”.

На одной из последних фотографий, подписанной 11 февраля, М.А. Булгаков в зимней одежде, что свидетельствует о его “выходах из дома” в те дни, хотя данная фотография могла быть сделанной несколько раньше, например 24. 01.1940.

Действительно, в дневниковой записи жены писателя находим: “24 января 1940 г.: Плохой день. У Миши непрекращающаяся головная боль. Принял четыре усиленных порошка – не помогло. Приступы тошноты. /.../ Живем последние дни плохо, мало кто приходит, звонит. Миша правил роман. Я писала. Жалуется на сердце. Часов в восемь вышли на улицу, но сразу вернулись – не мог, устал”.

В книге племянницы писателя, Е.А.Земской, приводится другая фотография Булгакова с собственноручной надписью: “Спасибо Вам, дорогие Оля и Лена, за письмо. Желаю Вам счастья в жизни. М. Булгаков. 8/II 1940”. Это последний автограф писателя, хранящийся в семейном архиве. Прямо по лицу, как это он часто делал и ранее, написано синими чернилами, неверным почерком, показывающим, что пишущий не видит. Строчки наезжают одна на другую.

За две недели до смерти визит врача из п-ки Наркомздрава 25.02.1940.

“Status: Общее тяжелое состояние, резкие тяжелые головные боли. Сердце: тоны глухие. Аритмии не отмечается. Пульс симметричен на обеих руках, но неравномерен 74–92 в 1 минуту. Кровяное давление макс. 195-200 мин – 100. Впечатление предуремического состояния. Врач М. Росселов…”.

Кстати, почему-то никаких рекомендаций по лечению, хотя бы по снижению АД. Возможно, это был один из последних визитов врача из поликлиники Наркомздрава, в которой наблюдался живший неподалеку от нее М.А. Булгаков и в которой ему часто производились многочисленные лабораторные исследования. Напомним кратко об истории этой поликлиники, насчитывающей более 100 лет и вписавшей в свои анналы уникального пациента. Вначале (1907–1922) это была частная хирургическая лечебница А.В. Чегодаева, ставшая в 1922 г. центральным лечебно-диагностическим учреждением Москвы и периферии. В дальнейшем в течение нескольких лет поликлиника стала на страже здоровья ученых: поликлиникой медицинской секции Центральной комиссии по улучшению быта ученых (ЦЕКУБУ) (1925–1931), а затем – поликлиникой Комиссии содействия ученым (КСУ) (1931–1939).

Консультантами в поликлинике были ведущие российские специалисты, призванные к оказанию
высококвалифицированной медицинской помощи научной, а затем и творческой элите государства.
В 1939 г. это лечебное учреждение было переименовано в Центральную поликлинику Народного комиссариата здравоохранения СССР (в дальнейшем – Министерства здравоохранения СССР), в которой наблюдался и обследовался до конца своих дней М.А. Булгаков.

О последних днях умирающего писателя так вспоминал друг Булгакова, режиссер С.А. Ермолинский: “Это были дни молчаливого нравственного страдания. Слова медленно умирали в нем... Обычные дозы снотворного перестали действовать.

И появились длиннющие рецепты, испещренные кабалистическими латинизмами. По этим рецептам, превосходившим все полагающиеся нормы, перестали отпускать лекарства нашим посланцам: яд. Мне пришлось самому пойти в аптеку, чтобы объяснить, в чем дело. <...> Я поднялся в зал, попросил заведующего. Он вспомнил Булгакова, своего обстоятельного клиента, и, подавая мне лекарство, печально покачал головой. <...> Ничего уже не могло помочь.

Весь организм его был отравлен... …он ослеп. Когда я наклонялся к нему, он ощупывал мое лицо руками и узнавал меня. Лену (Елену Сергеевну. – Л.Д.) он узнавал по шагам, едва только она появлялась
в комнате. Булгаков лежал на постели голый, в одной набедренной повязке (даже простыни причиняли ему боль), и вдруг спросил меня: “Похож я на Христа?..” Тело его было сухо. Он очень похудел ...” (запись 1964–1965 гг.).

Через полгода после кончины писателя Сергею Ермолинскому предстояло расплачиваться за связь
с “контрреволюционером Булгаковым”.

Ермолинский был арестован и приговорен к трем годам ссылки “за пропаганду антисоветского, контрреволюционного, так называемого писателя Булгакова, которого вовремя прибрала смерть” (слова
следователя). Из слов, брошенных следователем С. Ермолинскому, нетрудно заключить, что только смерть спасла опального писателя от застенков НКВД. А уверения А.А. Фадеева, высказанные смертельно больному Булгакову: “Выздоравливайте, теперь все будет по-другому... Мы пошлем вас в Италию...” – были не более чем выполнением поручения самого главного режиссера, поставившего весь этот
королевский спектакль.

Свои дневники, ведшиеся на протяжении 7 лет, Е.С. Булгакова заканчивает с последним вздохом Михаила Афанасьевича: “10.03.1940. 16 часов. Миша умер”.

В доме начинаются обычные в подобных ситуациях заботы: появляется скульптор Меркуров, снимающий с лица М.А. Булгакова посмертную маску, оригинал которой ныне хранится в музее Художественного театра.

На 11.03.1940 назначается панихида в Союзе писателей. По предварительному ритуальному протоколу, после траурного митинга по пути в крематорий Донского монастыря предполагается остановка в Художественном и Большом театрах. В булгаковедении обсуждается вопрос, почему
М. Булгакова кремировали, а не предали земле, что было бы естественно для верующего человека. Е.А. Земская упоминает о заочном отпевании в церкви на Остоженке, устроенном сестрами писателя. Итак, с одной стороны – кремация, с другой – заочное отпевание. Почему? Ответа на этот вопрос Е.С. Булгакова не дает.

На следующий день после смерти Булгакова в его квартире раздался телефонный звонок из приемной Сталина и чей-то голос спросил: правда ли, что товарищ Булгаков умер? Получив утвердительный ответ, спрашивающий положил трубку, не произнеся больше ни слова. Повидимому, на противоположном конце телефонного провода почувствовали некоторое облегчение в связи с
естественным разрешением многих проблем у властных структур, связанных с творчеством писателя. Однако получить утвердительный ответ на вопрос о характере почечного заболевания писателя до настоящего времени не представляется возможным.

О болезни М.А. Булгакова

В свидетельстве о смерти М.А. Булгакова, выданном 11.03.1940, в качестве причины смерти указывается: нефросклероз, уремия. Как известно, свидетельства о смерти выдаются на основании медицинской документации: медицинской справки о заболевании или результатах патологоанатомического вскрытия. Мы не располагаем заключением патологоанатомов о причине
смерти М. Булгакова, поскольку нет достоверных сведений о том, проводилось ли патологоанатомическое вскрытие писателя. Поэтому скорее всего свидетельство о смерти было выдано на основании справки из поликлиники.

При анализе характера поражения почек у М. Булгакова с самого начала привлекательной показалась концепция наследственной патологии почек с учетом поразительно схожего течения заболевания у его отца – возраст, признаки заболевания, внезапно наступившая слепота, смерть от ХПН в том же возрасте, что и у писателя. Среди возможных наследственных заболеваний наиболее реальным было предположение о поликистозе почек с развитием терминальной почечной недостаточности.
Однако, выдвигая концепцию поликистоза почек, мы вправе тогда допустить, что консультирующие писателя многочисленные врачи, в т. ч. и известные профессора либо не могли обнаружить при обследовании больного характерные для поликистозной трансформации увеличенные размеры почек, либо вообще не удосужились провести пальпацию почек у пациента с тяжелой артериальной гипертонией, изменениями в моче и “семейным почечным анамнезом”. Подобное, кажущееся вопиющим пренебрежение пропедевтическими методами, являвшимися приоритетными в середине прошлого столетия, равносильно игнорированию, например, ультразвукового исследования почек у аналогичных больных в наше время. Таким образом, диагноз поликистоза почек наряду с другими наследственными нефропатиями кажется наименее вероятной причиной ХПН у Булгакова.

С нашей точки зрения, заслуживает внимания другая диагностическая гипотеза, особенно в свете современных представлений о лекарственных нефропатиях. Есть основания высказать предположение о хроническом интерстициальном нефрите лекарственного происхождения у М.А. Булгакова. Попытаемся аргументировать данную диагностическую концепцию.

В письме к брату писателя, Николаю Афанасьевичу, от 17.10.1960, т. е. 20 лет спустя после смерти Михаила Афанасьевича, Е.С. Булгакова сообщает: “…раз в год (обычно весной) я заставляла его проделывать всякие анализы и просвечивания. Все давало хороший результат, и единственное, что его мучило часто, – это были головные боли, но он спасался от них тройчаткой – кофеин, фенацетин, пирамидон. Но осенью 1939 г. болезнь внезапно свалила его, он ощутил резкую потерю зрения (это было в Ленинграде, куда мы поехали отдыхать)…”.

В своих дневниках Елена Сергеевна часто упоминает о головных болях Булгакова еще задолго до первых манифестаций поражения почек. 01.05.1934: “…вчера у нас ужинали Горчаков, Никитин… Встретил их М.А., лежа в постели, у него была дикая головная боль. Но потом он ожил и встал к ужину”.

29.08.1934 :“М.А. вернулся с дикой мигренью (очевидно, как всегда, Аннушка зажала еду), лег с грелкой на голове и изредка вставлял свое слово”.

Видимо, в один из таких (мигренозных?) приступов головных болей у Булгакова его застал дома главный администратор Художественного театра Ф.Н. Михальский (знаменитый Филипп Филиппович Тулумбасов из “Театрального романа”), который вспоминал: “…На диване полулежит Михаил Афанасьевич. Ноги в горячей воде, на голове и на сердце холодные компрессы. «Ну рассказывайте!». Я несколько раз повторяю рассказ и о звонке А.С. Енукидзе, и о праздничном настроении в театре. Пересилив себя, Михаил Афанасьевич поднимается. Ведь что-то надо делать. «Едем! Едем!»”.

В архиве, собранном Е.С. Булгаковой, имеется серия рецептов, документально свидетельствующих о назначении писателю лекарственных препаратов (аспирин, пирамидон, фенацетин, кодеин, кофеин),о чем в рецептурной сигнатуре так и было обозначено – “при головных болях”. Эти рецепты выписывались с завидной регулярностью лечащим врачом Захаровым, прибегавшим к тому же ко всяческим ухищрениям для “бесперебойного” обеспечения несчастного пациента этими препаратами. Подтверждением может служить одна из его записок к жене М. Булгакова: “Глубокоуваж. Елена Сергеевна. Выписываю аспирин, кофеин и кодеин не вместе, а порознь для того, чтобы аптека не задержала выдачу приготовлением. Дадите М.А. таблетку аспирина, табл. кофеина и табл. кодеина. Ложусь я поздно. Позвоните мне. Захаров 26.04.1939”.

Длительное употребление анальгетических препаратов еще задолго до появления симптомов заболевания почек дает основание предполагать возможную их роль в развитии почечной патологии у М.А. Булгакова.

Действительно, если предположить, что постоянные головные боли писателя были проявлением невротического расстройства, которое подтверждалось многими врачами, то назначаемые в связи с этим анальгетические препараты (по документальным данным, с 1933 г.) могли сыграть роковую роль с точки зрения развития у пациента хронического интерстициального нефрита лекарственного происхождения. Именно при длительном регулярном приеме ненаркотических анальгетиков (фенацетин, аспирин, амидопирин и др.) наиболее часто развивается хронический интерстициальный нефрит, нередко протекающий с некрозом почечных сосочков (анальгетическая нефропатия) – (И.Е. Тареева).

Основным нефротоксическим препаратом вначале считался фенацетин, что даже дало повод для
выделения отдельной формы нефропатий – фенацетинового нефрита. В дальнейшем оказалось, что
интерстициальный нефрит может вызываться не только фенацетином, но и другими анальгетиками,
а также кофеином и кодеином, к тому же способными вызывать психологическую зависимость.

К сожалению, потенциальная нефротоксичность фенацетина и других аналгетиков скорее всего не
была хорошо известна врачам, назначавшим писателю эти препараты, поскольку первое описание фенацетинового нефрита было опубликовано О. Spuhler и Н. Zollingerлишь в 1953 г. Более того, если бы врачам было известно о наличии у Булгакова гипертонической нефропатии, вряд ли эти препараты выписывались бы с такой легкостью и без малейшей тени сомнений в их потенциальной нефротоксичности.

Не надо забывать об истории транзиторной наркомании у Булгакова, так ярко и выразительно описанной в его рассказе “Морфий”. От морфинизма писателю удалось избавиться с помощью своей первой жены, Татьяны Лаппа. С учетом анамнеза писателя он мог с легкостью впасть в зависимость от анальгетиков, назначавшихся ему по поводу головных болей. Эти боли, судя по воспоминаниям жены, с некоторого времени превратились в главную проблему состояния здоровья писателя: “1 мая
1938 г. М.А. пошел вечером к Арендту – посоветоваться, что делать – одолели головные боли”. Андрей Андреевич Арендт – основоположник советской детской нейрохирургии, работавший с 1934 по 1941 г. в созданном Н.Н. Бурденко Центральном нейрохирургическом институте и преподававший на кафедре нейрохирургии Центрального института усовершенствования врачей.

Осмелимся высказать предположение, что описанные в “Мастере и Маргарите” фантастические ситуации с усекновением головы у председателя МАССОЛИТА Берлиоза и конферансье Театра варьете могли быть навеяны тяжелыми мучительными головными болями, преследовавшими писателя, и невозможностью избавиться от них никакими способами, разве что “освобождением от самой головы”. Напомним, что в обоих случаях отделенная от тела голова проявляет признаки жизни. Голова конферансье Бенгальского в руках Фагота криком зовет на помощь доктора, плачет и обещает не
молоть в дальнейшем всякую чушь. А на мертвом лице отрезанной головы Берлиоза, с которой разговаривает Воланд, Маргарита вдруг видит “живые, полные мысли и страдания глаза”. Итак, голова, отделенная от туловища, продолжает жить, а головные боли продолжают мучить Михаила Булгакова.

Таким образом, на тот период почечное заболевание либо не было диагностировано, либо не предполагалось вообще. Подтверждение тому находим в дневниках Е.С. Булгаковой, как уже упоминалось, настаивавшей на периодических обследованиях мужа: “20.10.1933. …день под знаком докторов: М.А. ходил к Блументалю и в рентгеновский – насчет почек – болели некоторое время. Но, говорят, все в порядке”. Из этой записи оказывается, что какая-то, пусть и незначительная, симптоматика у писателя уже имела место в 1933 г. Впрочем, консультирующие Булгакова врачи констатировали у него лишь переутомление, о чем упоминается в дневниках Елены Сергеевны: “Вечером у нас Дамир. Нашел у М.А. сильнейшее переутомление”(07.12.1933). А через полгода опять о переутомлении: “…вчера вызвали к Мише Шапиро. Нашел у него сильное переутомление. Сердце в порядке” (01.06.1934). Возникает вопрос, могли ли эти достойные и опытные врачи проводить осмотр
больного, постоянно жалующегося на головные боли, без измерения артериального (кровяного) давле-
ния? Ответ напрашивается скорее всего отрицательный. Ведь аппарат для измерения АД был внедрен
в клиническую практику Рива-Роччи в 1896 г., а в ноябре 1905 г. на заседании общества “Научные совещания Клинического военного госпиталя” было заслушано сообщение доктора Николая Сергеевича Короткова “К вопросу о способах исследования кровяного давления”. Вне всякого сомнения, метод измерения АД в то время не мог не использоваться в России, в частности, консультирующими писателя врачами. В таком случае мы вправе допустить отсутствие у Булгакова артериальной гипертонии, по крайне мере в 1933–1934 гг. Как уже упоминалось, первые сведения о цифрах АД у писателя относятся, по имеющимся в нашем распоряжении архивным материалам, ко времени развития глазных симптомов, т. е. в развернутую фазу заболевания.

Ну а как же быть тогда с выявленными в сентябре 1939 г. изменениями на глазном дне, которые, казалось бы, красноречиво свидетельствовали о длительности артериальной гипертонии? При ответе на поставленный вопрос следует иметь в виду, что впервые зарегистрированное в 1939 г. повышение АД у Булгакова также могло быть проявлением анальгетической нефропатии. При данной патологии артериальная гипертония развивается значительно чаще, чем при других формах хронического
интерстициального нефрита, и иногда может приобретать злокачественное течение. Именно такое течение гипертонии с развитием тяжелой ретинопатии имело место у писателя.

Но попытаемся все-таки допустить, что эти перманентные головные боли у Булгакова были основным
клиническим проявлением своевременно не диагностированной артериальной гипертонии, осложненной нефросклерозом с развитием ХПН. Правда, при этом необходимо сделать еще одно допущение о невыявлении гипертонии врачами, консультирующими писателя. Обратим внимание на один, хотя документально и не подтвержденный, факт. В книге Б. Мягкова “Родословная М. Булгакова” приводятся сведения, позволяющие заподозрить наличие артериальной гипертонии в молодом возрасте. “…В разгар сессии пришло сообщение Главного военно-санитарного управления из Петрограда с объявлением очередного воинского призыва, и Михаил (неожиданный факт!) «изъявляет желание» служить в особо секретном элитном Морском ведомстве. Но подвели никогда ненарушаемые условия службы – православная вера, образованность и абсолютное физическое здоровье. Как считают современные медики, повышенное кровяное давление уже тогда (в апреле–мае 1915 г.) было малозаметным предвестником будущего грозного и трагического заболевания – гипертонического нефросклероза. Формулировка «негоден к несению военной походной службы» против его воли хранила молодого доктора Булгакова. Диплом «лекаря с отличием» он получил 7 марта 1917 г.”.

А еще косвенным подтверждением длительно существовавшей артериальной гипертонии у писателя могут служить полученные нами в частной беседе с Мариэттой Чудаковой сведения о том, что, по словам Е.С. Булгаковой, сосуды у писателя, как ей об этом сказали врачи, оказались, как у 70-летнего. Имелись в виду, конечно, атеросклеротические поражения сосудов, развитию которых, как известно, способствует наличие гипертонии. Но такую информацию в 1940-х гг. в отсутствие методов
прижизненной визуализации сосудов могли дать только на основании патологоанатомического исследования. В таком случае оправданной кажется диагностическая концепция нефросклероза на фоне артериальной гипертонии с последующим развитием ХПН. Во времена болезни Булгакова господствовала устоявшаяся среди врачей классификация болезней почек, предложенная немецким интернистом Фольгардом совместно с патологоанатомом Фаром. Фольгард и Фар выделяли нефрит, нефроз, нефросклероз. По мнению врачей, течение болезни писателя более соответствовало
нефросклерозу, что и было отражено в свидетельстве о смерти: нефросклероз, уремия.

Интересно отметить, что характер заболевания у Михаила Булгакова в известной степени напоминает клиническую ситуацию у российского императора Александра III, которого в свое время консультировал Григорий Захарьин, ошибочно расценивший болезнь императора как сердечную недостаточность.

Если обсуждать возможность наличия ранней артериальной гипертонии у писателя и его отца, то альтернативной диагностической концепцией может быть аномалия почечных сосудов с развитием вазоренальной гипертонии. Клинически значимыми аномалиями почечных сосудов являются фибромускулярная дисплазия (врожденное недоразвитие мышечной оболочки артерии с замещением
ее фиброзной тканью), врожденные стеноз и аневризма почечной артерии, приводящие к развитию вазоренальной артериальной гипертонии.

Однако принятая диагностическая концепция нефросклероза на фоне артериальной гипертонии не исключает негативного влияния избыточного потребления анальгетиков, возможно усугубивших функциональные нарушения и способствующих прогрессированию почечной недостаточности.

Вместе с тем обращают на себя внимание некоторые особенности течения терминальной почечной недостаточности у нашего пациента. Прежде всего это болевой синдром, о котором упоминают в письмах многие, в то время окружавшие писателя. Осенью 1939 г. во время последней болезни Булгакова часто навещала и заботилась об умиравшем брате его сестра. Восьмого ноября 1939 г. сестра Надя известила ее о болезни писателя. Семнадцатого ноября

1939 г. Б. писала: “Дорогая Надя! Сегодня я была у брата Миши, куда меня вызвали по телефону. Последние дни он чувствовал себя лучше, но сегодня перед моим уходом стал жаловаться на боли в пояснице (в области почек)”. О болях в пояснице и животе находим сведения и в других источниках. Так, сразу после новогоднего праздника (02.01.1940) послана Елене Афанасьевне открытка, написанная целиком рукой Елены Сергеевны. “Леля, голубчик, пишу Вам по просьбе Миши… Миша чувствует себя хуже, опять начались его головные боли, прибавились (sic!) еще боли в желудке. Целую
вас, Ваша Елена”. В дневниковой записи Е.С. Булгаковой от 15.02.1940 читаем: “Пишу после длительного перерыва. С 25-го января, по-видимому, начался второй – сильнейший – приступ болезни. Выразившийся и в усиливающихся, не поддающихся тройчатке головных болях, и в новых болях в области живота, и в рвоте, и в икоте. Одним словом – припадок сильнее первого. Записывала только историю болезни, а в дневнике ни слова”.

А вот воспоминания друга писателя, режиссера Сергея Ермолинского: “… каждый мускул при малейшем движении болел нестерпимо. Он кричал, не в силах сдержать крик. Этот крик до сих пор у меня в ушах. Мы были близко, и как ни было ему больно от наших прикосновений, он крепился и, даже тихонько не застонав, говорил, едва слышно, одними губами: “Вы хорошо это делаете... Хорошо...”

Возникает вопрос о причинах и возможных механизмах развития болей в области почек у больного ХПН. Наиболее обоснованной и общепринятой трактовкой болевого синдрома представляется уремическая полинейропатия как одно из проявлений ХПН. Однако синдром полинейропатии проявляется в основном болями в конечностях, а в записях жены и сестры писателя указывается
также на боли в животе и пояснице. Эти боли могли быть связанными либо с наличием нефролитиаза, либо с воспалительным процессом в почках (пиелонефрит?). И тот и другой патологический процесс у больных ХПН характерен для поликистоза почек, что, однако, снова возвращает нас к уже отвергнутой концепции поликистозной трансформации. А вот при анальгетической нефропатии возможно присоединение пиелонефрита, нефролитиаза, что может сопровождаться макрогематурией (см. последние анализы мочи в таблице). Что касается упоминаемых болей “в области живота”, то они могли быть обусловленными развитием эрозивно-язвенного процесса в желудке на фоне терминальной ХПН, а также продолжавшегося приема анальгетиков.

Итак, “наш консилиум” по поводу характера почечного заболевания Михаила Булгакова завершен. Мы обсудили несколько диагностических гипотез, среди которых наиболее обоснованной кажется интерстициальный нефрит лекарственного происхождения (анальгетическая нефропатия). Даже если принять официальную, озвученную в свидетельстве о смерти причину смерти (нефросклероз,
уремия), нельзя полностью исключить роль анальгетиков в усугублении и прогрессировании почечной недостаточности. Необходимо отдавать себе отчет в том, что недоступность в середине прошлого столетия таких методов, как компьютерная томография и морфологическое исследование почечных биоптатов, ставших практически рутинными в современной нефрологии, ограничивали диагностические возможности, если их вовсе не лишали у данной категории пациентов. Отсутствие же результатов патологоанатомического “исследования не позволяет подтвердить или отвергнуть какую-либо из обсуждаемых диагностических концепций”. Таким образом, на сегодняшний день причина ХПН у М.А. Булгакова остается окончательно не расшифрованной и составляет одну из его тайн, хранившихся вместе с прахом писателя под могильным камнем на Новодевичьем кладбище. Под этим камнем, к тому же овеянным мистической аурой и взятым якобы с могилы Н.В. Гоголя, лежит еще и другая тайна Мастера. Это тайна его редкостного, мало с чем сравнимого таланта, завораживающего каждого читателя. И разгадать эту тайну будет гораздо сложнее, если вообще окажется возможным.